糖尿病はビスホスホネート関連顎骨壊死（BRONJ）のリスク因子か：抜歯前に考えるべき臨床的意味
- Akihiro Ando
- 7月29日
- 読了時間: 8分
はじめに
糖尿病があり、ビスホスホネート製剤を使用している患者では、抜歯や口腔外科処置の前に、BRONJ（ビスホスホネート関連顎骨壊死）のリスクを感染、投与経路、全身状態とあわせて評価することが重要です。
Opening Summary（導入・結論先出し）
本記事では、糖尿病がビスホスホネート関連顎骨壊死のリスク因子となるかを検討したシステマティックレビューおよびメタ解析を取り上げる。
結論として、糖尿病を有するビスホスホネート使用患者では、顎骨壊死の有病率が高い可能性が示された。
ただし、これは因果関係を証明するものではなく、エビデンスの確実性は非常に低い。
臨床的には、糖尿病を「単独の禁忌因子」として扱うのではなく、抜歯、感染、静注ビスホスホネート、治療期間、全身状態と組み合わせてリスク評価することが重要である。
Video Section
詳しい解説は以下の動画をご覧ください。
研究の概要
研究デザイン
システマティックレビューおよびメタ分析。観察研究を対象とし、プロトコールは事前登録され、検索と報告はシステマティックレビューの標準的手法に基づいて実施された。
対象
ビスホスホネートを使用した成人患者。最終的に15研究、合計9,469例が解析対象となった。
介入／評価方法
糖尿病を有する患者と糖尿病を有しない患者を比較し、ビスホスホネート関連顎骨壊死の発生または有病率を評価した。
評価項目
主な評価項目は、糖尿病群と非糖尿病群におけるビスホスホネート関連顎骨壊死の有病率またはリスクである。
主な結果
主な結果
糖尿病群では、非糖尿病群と比較してビスホスホネート関連顎骨壊死の有病率が2.12倍高かった。95％信頼区間は1.39〜3.23であり、統計学的に有意であった。
ポジティブな所見
解析対象研究のバイアスリスクは全体として低く評価され、出版バイアスも有意ではなかった。個別研究を一つずつ除外する感度分析でも、主要な結論は大きく変わらなかった。
否定的／一貫しない所見
すべての個別研究で糖尿病と顎骨壊死の関連が一貫して示されたわけではない。一部の研究では単変量解析では関連がみられたが、多変量解析では有意性が消失していた。
臨床的解釈
この研究結果は、糖尿病を有するビスホスホネート使用患者では、抜歯や口腔外科処置の前に創傷治癒リスクをより慎重に評価すべきであることを示している。
重要なのは、糖尿病が「顎骨壊死を直接引き起こす」と結論づけることではない。今回の研究は主に観察研究に基づいており、糖尿病とビスホスホネート関連顎骨壊死との関連を示すものであって、直接的な因果関係を証明するものではない。
糖尿病では、高血糖に伴う慢性炎症、感染防御能の低下、血流障害、低酸素、細胞シグナル異常などにより、軟組織および骨組織の治癒が遅延しやすい。さらに、ビスホスホネートは骨代謝サイクルを抑制するため、抜歯窩や歯性感染を背景とした顎骨では、治癒不全が顕在化しやすい環境が形成される可能性がある。
結果が一貫しない理由として、まずビスホスホネートの投与経路が十分に層別化されていない点が挙げられる。骨粗鬆症に対する経口ビスホスホネートと、悪性腫瘍の骨転移などに対する高用量静注ビスホスホネートでは、顎骨壊死リスクは同列に扱えない。ところが本レビューでは、糖尿病患者における経口投与と静注投与の違いが十分に分けられていない。
次に、糖尿病そのものの重症度が標準化されていない点も大きい。良好に血糖管理され、血管合併症を有しない患者と、腎症、網膜症、末梢神経障害、反復感染を伴う患者では、抜歯後の治癒環境は大きく異なる。しかし、既存研究ではヘモグロビンA1c、糖尿病罹病期間、合併症の有無、使用薬剤などが十分に統一されていない。
適応上注意すべき患者は、糖尿病に加えて、静注ビスホスホネート使用、長期投与、高用量投与、活動性歯性感染、抜歯予定、義歯性潰瘍、喫煙、ステロイド使用、化学療法、放射線治療歴などを併せ持つ症例である。これらの因子が重なるほど、単なる「糖尿病あり・なし」ではなく、総合的な治癒予備能の低下として評価すべきである。
一方で、血糖コントロールが良好で、経口ビスホスホネートを骨粗鬆症目的で使用しているだけの患者に対し、必要な歯科治療を過度に回避することは適切ではない。臨床判断では、薬剤歴、投与期間、投与経路、全身疾患、口腔内感染、処置侵襲の大きさを統合して判断する必要がある。
臨床での実践的な使い方
糖尿病を有するビスホスホネート使用患者では、抜歯や外科的歯周治療を計画する段階で、通常よりも一段階慎重なリスク評価を行うべきである。特に、疼痛、排膿、歯周膿瘍、根尖病変、動揺歯、義歯による粘膜損傷がある場合には、顎骨壊死の予防という観点からも早期介入が重要となる。
使用目的は「顎骨壊死を完全に予測すること」ではない。糖尿病を、創傷治癒が不利になる可能性を示すリスク修飾因子として扱うべきである。したがって、患者説明では「糖尿病があるから必ず顎骨壊死になる」ではなく、「治癒が遅れやすい条件があるため、感染管理と術後経過観察を丁寧に行う必要がある」と伝えるのが妥当である。
治療上は、保存可能な歯であれば感染コントロールを優先し、抜歯が必要な場合は非侵襲的かつ愛護的な手技を選択する。術前には口腔衛生指導、局所炎症の軽減、義歯調整、糖尿病管理状況の確認を行う。必要に応じて主治医と連携し、抗悪性腫瘍薬、ステロイド、腎機能、血糖管理、骨吸収抑制薬の投与背景を確認する。
ビスホスホネート関連顎骨壊死の予防では、抜歯そのものだけでなく、抜歯に至る前の慢性感染を放置しないことが重要である。研究でも、外科的処置、とくに抜歯や歯性感染は重要な臨床的トリガーとして扱われている。
限界と注意点
本研究の最大の限界は、エビデンスの確実性が非常に低いと評価されている点である。対象研究は観察研究であり、診断基準、糖尿病の定義、顎骨壊死の評価方法、投与薬剤、投与経路、患者背景が十分に標準化されていない。
また、経口ビスホスホネートと静注ビスホスホネートのリスク差、悪性腫瘍患者と骨粗鬆症患者の違い、糖尿病の重症度や血糖管理状態が十分に解析されていない。したがって、この結果を用いて個々の患者の発症確率を正確に予測することはできない。
さらに、年齢、がん治療、ステロイド使用、腎疾患、口腔衛生状態、喫煙、抜歯部位、歯性感染の程度など、多くの交絡因子が関与する。糖尿病は重要な要素であるが、単独で判断すべき因子ではない。
まとめ（Key Takeaways）
糖尿病は、ビスホスホネート関連顎骨壊死の有病率上昇と関連する可能性がある。
メタ分析では糖尿病群で約2.12倍の有病率上昇が示されたが、因果関係の証明ではない。
リスク評価では、糖尿病単独ではなく、抜歯、感染、静注投与、投与期間、がん治療、ステロイド使用を併せて考える必要がある。
血糖管理状態や糖尿病合併症の有無は、今後さらに検討されるべき重要な臨床情報である。
必要な歯科治療を避けるのではなく、術前感染管理、愛護的手技、軟組織閉鎖、術後フォローを徹底することが重要である。
Clinical Pearl
糖尿病を有するビスホスホネート使用患者では、「抜歯を避けるか」ではなく、「抜歯前から治癒環境をどこまで整えられるか」が臨床判断の核心である。
メッセージ
■ 患者向け
長期間原因不明の口腔顔面痛が続いている場合や、一般的な歯科治療を受けても痛み、違和感、腫れ、粘膜の治りにくさが改善しない場合には、歯や歯ぐきだけでなく、薬剤、全身疾患、神経障害性疼痛、顎骨の状態を含めた評価が必要になることがある。
特に、糖尿病があり、骨粗鬆症やがん治療のためにビスホスホネート製剤を使用している方では、抜歯や口腔外科処置の前に専門的なリスク評価を受けることが望ましい。
「治らない口の痛み」「抜歯後に治癒が遅い」「顎の骨が露出している」「原因不明の口腔顔面痛」がある場合は、口腔顔面痛・口腔内科領域での相談を検討すべきである。
■ 医療従事者向け
非歯原性疼痛、薬剤関連顎骨壊死、神経障害性疼痛、持続性歯槽部痛の可能性がある症例では、通常の歯科疾患だけで説明しきれない病態を想定する必要がある。
糖尿病を有し、ビスホスホネート使用歴があり、抜歯後治癒不全、骨露出、感染の遷延、画像所見と症状の不一致、または慢性口腔顔面痛を認める場合には、口腔顔面痛や口腔内科を専門とする医療機関への紹介を検討する意義がある。
English Summary
This systematic review and meta-analysis evaluated whether diabetes mellitus is associated with bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw. Across 15 observational studies including 9,469 patients, diabetes was associated with a 2.12-fold higher prevalence of BRONJ. However, the certainty of evidence was rated as very low, and the findings should not be interpreted as proof of causation. Clinically, diabetes should be regarded as a risk modifier rather than an isolated contraindication to dental treatment. The risk becomes more relevant when diabetes coexists with invasive oral surgery, active dental infection, intravenous bisphosphonate therapy, longer exposure, cancer therapy, or systemic comorbidities. Careful preoperative assessment, infection control, atraumatic surgical technique, and close postoperative monitoring are essential. Referral may be appropriate when patients present with delayed healing, exposed bone, persistent oral infection, or chronic unexplained orofacial pain in the setting of antiresorptive therapy.
Source
Oliveira AVG et al. Is diabetes a risk factor for bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaws? Systematic review and meta-analysis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2026 Jul;142(1):109-120. PMID: 41794596.
本記事は、糖尿病とビスホスホネート関連顎骨壊死（BRONJ）の関連を検討した一つのシステマティックレビュー／メタ解析を紹介するものです。糖尿病があるすべての患者で顎骨壊死が起こるわけではなく、リスクは薬剤の種類・投与経路・投与期間・口腔内感染・抜歯の必要性・全身状態によって異なります。診断や治療方針の決定には、個別の臨床評価と主治医・歯科医師・専門医との連携が必要です。
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